QUEIXA INICIAL

Nome da Escola:____________________________________________
Nome da Professora:______________________Turma:____________
Assunto: Encaminhamento de aluno para o atendimento Psicopedagógico

Encaminho o (a) aluno (a) _________________________________Idade_____
Ano escolar__________ Turno _____________ para o atendimento psicopedagógico, pois vem apresentando a (s) seguinte(s) dificuldade(s) de aprendizagem:

( ) Dificuldade de aprendizagem na leitura
( ) Dificuldade de aprendizagem na escrita
( ) Dificuldade de aprendizagem na matemática
( ) Dificuldade de organização espacial
( ) Dificuldade de comportamento e ou interação social
( ) Outros Especificar________________________________


Contagem, _____/_____/________

.................... ___________________________________
Nome Assinatura do responsável

[ ] Parte da Família [ ] Professor
[ ] Serviço de supervisão [ ] Orientação da escola